(編集中)SCお申込みフォーム

以下項目をご記入後、送信してください。*の項目は必ずご記入いただきますようお願いいたします。
入力いただいた対象人数にて御見積書・発注書を作成し送付いたします。
発注書をご提出いただきましたら、受検に向けた準備スタートとなります。

<お申込みにあたってのご注意> 必ずご確認下さい。
・ 実施者の決定が本サービスご利用の条件となります。
・【実施事務従事者名】には、導入準備からサービス終了までの実務窓口となる方の情報を入力してください。
  なお、結果を扱える立場となるため、人事権を持つ方は不可となります。 
  また、【メールアドレス】は共通アドレスではなく個人のものを設定してください。
・ 紙受検の場合、入力いただいた【住所】に回答キット・結果レポートを送付いたします。
・【対象人数】にて発注書を作成いたしますが、ご請求対象人数の確定は後からご提出いただく対象者データにて行います。
・【希望開始日】を参考に、実際のスケジュールは発注書受領後に確定させていただきます。
・【医師オプション】の価格・詳細は別途お問い合わせください。
  なお、状況等によりご紹介できない場合もございますので予めご了承願います。

会社名・団体名*
住所*
担当部門*
電話番号*
実施事務従事者名*
実施事務従事者名カナ*
メールアドレス*
対象人数(Web・スマホ)
対象人数(紙)
希望開始日*
医師オプション(有料)希望*
  ※上記「希望する」の場合、希望するものにチェック(複数選択可)

その他ご要望など
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